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Aufbau lokaler Vernetzungen

BEI GEWALT GEGEN Kinder und Jugendliche

"AUFBAU LOKALER VERNETZUNGSSTRUKTUREN BEI GEWALT GEGEN KINDER UND JUGENDLICHE"

Dokumentation der Fachtagung am 10.02.1999 im Sozialministerium

Die interdiszipliäre Kooperation bei Gewalt gegen Kinder und Jugendliche aus Sicht der Kinderärzte

 

Dr. Franz Finkel (Kinderarzt, Lauingen)

Angefangen hat die Arbeit des Arbeitskreises im Landkreis Dillingen mit wesentlichen Differenzen über die Einschätzung der psychosozialen Situation einer Familie, ich nenne sie "T", zwischen dem Jugendamt und der Frühförderung. Aus diesem Konflikt heraus ist der Arbeitskreis entstanden.

Ich war ein Jahr lang Haus- und Kinderarzt der Familie T und möchte Ihnen die Problematik der Familie anhand von drei Szenen vorstellen:

In einem meiner ersten Kontakte wurde ich zu Familie T gerufen, die in Lauingen-Birkach wohnt. Birkach ist ein Vorort von Lauingen mit schlechten Wohnverhältnissen. Es hieß, das Kind habe Husten und Fieber. Ich kam in eine kleine 2-Zimmer-Wohnung. Dort saßen Mutter und Vater mit 5-6 Freunden beisammen. Der Fernseher lief, es wurde stark geraucht und getrunken. In der Ecke stand ein Kind mit obstruktiver Bronchiopneumonie und schnappte nach Luft.

Die 2. Szene:

Hier kam der Vater, Herr T, mit dem Kind an einem Tag in die Praxis, an dem viele Patienten anwesend waren. Nach einer gewissen Wartezeit beschimpfte er die Helferinnen, man würde ihn nicht drannehmen. Darauf verließ er die Praxis im Zorn. Das Kind wurde nicht versorgt.

In der dritten Szene

kam der Vater mit einem anderen Kind der Familie in den ärztlichen Notdienst. Das Kind hatte eine heftige Lungenentzündung und hätte dringend behandelt werden müssen. Ich habe die erforderlichen Medikamete aufgeschrieben, habe aber später erfahren, daß er "es nicht geschafft hat", die Medikamente zu holen und das Kind zu behandeln.

Weitere Informationen zur Familie:

Der Vater war zunächst als ungelernter Arbeiter beschäftigt und nach dem Konkurs der Firma arbeitslos. Die Mutter war bei der Lebenshilfe beschäftigt, hat eine Lernbehindertenschule besucht und war besorgt um ihre Kinder, aber manchmal sehr teilnahmslos. Nach der Geburt des 2. Kindes kam das ältere Kind in die heilpädagogische Tagesstätte. Nach 3 Jahren kam ein weiteres Kind hinzu. Alle Kinder haben Frühförderung erhalten, und zwar gegen den Widerstand des Vaters, der seinerseits Frühförderung erhalten hatte. In der Familie kam es dann zu Gewaltausbrüchen. Die Frühförderung drängte auf ein Hinausnehmen der Kinder aus der Familie. Das Jugendamt zögerte. Schließlich wurde die Mutter vom Ehemann mit dem Messer verletzt. Polizei und Gericht wurden eingeschaltet. Die Mutter verließ die Familie und der Vater gab die Kinder von sich aus ins Heim.

Das ist für meine Begriffe ein charakteristischer Fall, wie wir ihn unter den Thema

"Gewalt gegen Kinder und Jugendliche"

in der kinderärztlichen Praxis häufig erleben. Er hat zunächst einen weitgehend unspektakulären Beginn. Die Vernachlässigung ist unter dem Oberbegriff der Kindesmißhandlung meines Erachtens das unspektakulärste, aber das größte Problem. Spektakuläre Fälle wie grobe Gewalt oder sexueller Mißbrauch sind in unserer Praxis eher selten oder vielleicht diagnostizieren wir sie zu selten.

In unserem Fall handelt es sich um eine Familie, die sozial überfordert ist und große persönliche Schwierigkeiten hat. Die Eltern, die in ihrer Geschichte auch selbst Vernachlässigung erfahren haben, sind in einer schwachen Situation. die Kinder sind gezwungen, in krankmachenden Verhältnissen aufzuwachsen. Die Atemwegserkrankung als somatische Erkrankung ist auch als Folge von Rauchen und schlechten, engen Wohnverhältnissen zu sehen. In unserem Fall ist eine akute Gefährdung des Kindes dadurch eingetreten, daß eine lebenswichtige Behandlung nicht ermöglicht wurde. Zwar hat der Vater den Arzt gerufen, er hat das Kind dann aber nicht versorgt.

Der nächste Punkt ist die Rolle des hausärztlich tätigen Kinderarztes. In der Regel ist es so, daß wir die Vorgeschichte eines Kindes seit der Geburt kennen, zum Teil schon vor der Geburt. Man kennt die Eltern, die Familie, die Geschwister. Ältere Ärzte kennen vielleicht sogar noch die Großeltern oder größere Teile der Familie. Wenn man Hausbesuche macht, bekommt man einen größeren Eindruck über das soziale Umfeld einer Familie. Man kann sich als Akademiker manchmal kaum vorstellen, welche soziale Armut und schwierige Bedingungen es auch bei uns gibt, wenn man es nicht selbst gesehen hat.

Wir Kinderärzte verfolgen einen familientherapeutischen Ansatz und versuchen, auf der Seite des Kindes und der Eltern zu stehen. Oft können wir eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose stellen. Es gehört auch zur kinderärztlichen Ausbildung, Verletzungen oder Verletzungsmuster zu erkennen und gefährdende Kostellationen zu erkennen. Das ist Bestandteil unsere Ausbildung. Eine Hochrisikosituation beispielsweise sind schwierige Kinder, auch frühgeborene oder behinderte Kinder. Je jünger sie sind, desto eher sind sie der Mißhandlung ausgesetzt. Gerade die Konstellation "schwieriges Kind und einsame Eltern", u.U. sogar depressive Mütter, die den ganzen Tag mit dem Kind verbringen müssen, sind Hochrisikosituationen, in denen man bei etwas Fingerspitzengefühl präventiv eingreifen kann.

Wir haben aber auch Probleme in unserer Praxis. Es gibt Phasen, in denen uns viele Patienten wegen Husten, Schnupfen oder Heiserkeit aufsuchen. Konflikte werden dann oft nicht erkannt, weil wir in der Regel wegen der rein somatischen Beschwerden aufgesucht werden. Wenn psychische Probleme somatisiert vorgetragen werden, können wir sie eben nicht so leicht erkennen.

Um Kinder in ihrem Entwicklungsstand und ihrer Sozialisation präzise einschätzen zu können, helfen Informationen von anderen Diensten. So steht z.B. Mitarbeitern aus der Frühförderung oft mehr Zeit zur Verfügung, um mit Kindern und Eltern zu arbeiten. Diese sind zum Teil zwei Stunden pro Woche über einen längeren Zeitraum hinweg in der Familie tätig. Ein Austausch über die Probleme in der Familie ist deshalb hier oft sehr produktiv. Ärzte sind oft Einzelkämpfer und aus Empathie geneigt, sich den Wünschen und Vorstellungen ihrer Patienten anzupassen. Wir haben die Möglichkeit, Mittler zu sein. Bei Kindesmißhandlung und -vernachlässigung beschränkt sich unsere Rolle sogar hierauf. Wir können gegebenenfalls eine Diagnose stellen, aber therapeutische oder soziale Interventionen sind für uns nicht möglich.

Doch zurück zu unserem Beispiel. Mit Familie T haben gearbeitet:

  • die Frühförderung
  • das Jugendamt
  • der familienentlastende Dienst (das ist eine Erzieherin, die vier Stunden am Tag in der Familie tätig war, um sie in alltäglichen Dingen zu unterstützen)
  • die heilpädagogische Tagesstätte
  • einige Ärzte
  • später auch Polizei und Justiz.

Es gab Ansätze zur Zusammenarbeit, aber in der Regel wurde unkoordiniert gearbeitet. Teilweise hat man sogar gegeneinander gearbeitet. Machmal spielen auch die Familien die einzelnen Dienste gegeneinander aus. Ideal wäre es dagegen gewesen, wenn die unterschiedlichen Ansätze zusammengespielt hätten, um Kinder und Eltern zu helfen. Hier war es so, daß sie sie eher getrennt haben

Nun zu den Problemen: .

  • Hier nenne ich zunächst das "Ignorieren". Einer meiner Vorredner hat es fehlende Rückmeldung genannt. Ich war beinahe gekränkt, als ich einmal bei einem Kind schwere Mißhandlung festgestellt habe, das Kind eingewiesen habe, und ich dann nie wieder etwas von dem Kind gehört habe. Erst später habe ich erfahren, daß das Kind aus der Familie herausgenommen wurde und zu Pflegeeltern kam. Diese Information ging an mir vorbei, obwohl ich die Familie kannte. Ich hätte hier vielleicht noch etwas beitragen können. Das geht aber nicht nur mir so, sondern auch anderen Professionen, die mit Kindern arbeiten.
  • Ein zweiter Punkt ist das "Instrumentalisieren". Wenn z.B. die Frühförderung sagt, die familiäre Situation sei so, daß das Jugendamt das Kind sofort herausnehmen müsse, das Jugendamt jedoch sagt, dazu könne es niemand zwingen. Hier ist eine Abwehrhaltung vorhanden und es passiert nicht das was nötig wäre: Diskussion und Zusammenarbeit.
  • Weiterer Punkt ist, daß man sich von Familien "blenden" läßt, die mit dem Problem konfrontiert und solche Situationen gewöhnt sind. Die sagen: "Vorher war der schgn da, jetzt kommen Sie. Endlich ein vernünftiger Mensch."

Doch nun zu unserem Arbeitskreis:

Außer den oben schon genannten Einrichtungen (Frühförderung, Jugendamt, familienentlastender Dienst, heilpädagogische Tagesstätte, Ärzte, Polizei und Justiz) waren noch der Kinderschutzbund, die Familienberatungsstelle, die psychologische Beratungsstelle, die mobile Erziehungshilfe, Weißer Ring, Sozialamt, offene Behindertenarbeit, die Akademie für Lehrerfortbildung und einige weitere Einrichtungen am Arbeitskreis beteiligt. Eine eindrucksvolle Liste von Leuten, die sich um Kinder mit solchen Problemen im Landkreis Dillingen, also auf dem "flachen Land" kümmern können. In dem Arbeitskreis haben wir uns im zwei- bis dreimonatigen Rhythmus getroffen und im Abstand von ein bis zwei Jahren wurden Fortbildungen organisiert mit einem öffentlichen Teil, also Vorträgen am Freitag und einem Seminarteil am Samstag. Zur Schande meines Berufsstandes muß ich gestehen, daß wir alle Ärzte in der Region eingeladen, jedoch nur drei bis vier teilgenommen haben. Hier fehlt es offensichtlich noch an der Bereitschaft.

Der Arbeitskreis hat ohne finanzielle Zuschüsse gearbeitet. Für mich war es jedoch sehr leicht, in der Pharmaindustrie Sponsoren zu finden. Auch hat der Arbeitskreis vom persönlichen Engagement einzelner Leute gelebt. Andere mußte man eher mit "sanftem Druck" zur Teilnahme motivieren. Die Treffen haben in der Freizeit stattgefunden. Am meisten Probleme hatten daher die, die glaubten, ein Recht auf Freizeit zu haben.

Dieser Arbeitskreis ist inzwischen nicht mehr aktiv. Es hat sich jedoch ein Folgearbeitskreis gebildet, der sich

"Gewalt gegen Kinder und Frauen"

nennt.

Ich möchte nochmals auf die Familie T zurückkommen. Zu einem unserer Seminare haben wir einen externen Referenten eingeladen und diesen Fall im Rahmen des Seminars beispielhaft aufgearbeitet. Am Ende des Seminars hatten alle das Gefühl, ein angemesseneres Bild von der Familie zu haben. Man muß sehr vorsichtig sein, daß man die Familie im konkreten Einzelfall nicht als "Feind" empfindet. Es hat sich aber auch gezeigt, daß solche Familien Stärken haben und Hilfen tatsächlich in Anspruch genommen werden. Wir haben uns gefragt, ob nicht ein allzu forsches Herangehen an die Familie vielleicht sogar negativ war. Als das erste Kind aus der Familie genommen wurde, gab es einen Bruch, der dem Vater sehr zugesetzt hat (der Arbeitskreis ist ja aus der Fragestellung heraus entstanden, ob die Kinder aus der Familie herausgenommen werden sollten oder nicht). Letzlich ist der Vater dann aber von sich aus bereit gewesen, die Kinder in das Heim zu geben. Die Familie war somit vernünftiger, als wir sie zunächst eingeschätzt hatten.

Wichtig an einem Arbeitskreis ist das persönliche Kennenlernen. Wenn man sich persönlich auch schätzen lernt, ist es einfacher, konstruktiv zusammenzuarbeiten, als wenn man anonym vorgeht und die Leute nicht kennt. Es ist wichtig, daß jeder weiß, welche Aufgaben, Möglichkeiten und Grenzen er hat, und daß diese Grenzen auch von den Beteiligten respektiert werden. Mir ist klar geworden, daß das Jugendamt eine Ordnungsfunktion und einen hohen pädagogischen Anspruch hat, aber nur über eine dünne Personaldecke verfügt fügt, die dem nicht gerecht werden kann, was manche Leute fordern. Als Arzt hat man eigentlich nur die Möglichkeit, in beratender Funktion gegenüber den Eltern aufzutreten. Man kann eigentlich nichts gegen den Willen der Eltern tun. Und es ist auch so, daß man die Patienten auch schnell verliert, wenn man an der Mißhandlungsthematik arbeitet. Ich habe immerhin ein Jahr mit Familie T arbeiten können.

Vernetzung ist wichtig und gut, aber man sollte darauf achten, daß hier kein Spinnennetz entsteht, das die Betroffenen auch erdrücken kann. Wegen der Koordination gibt es die Möglichkeit der Helferkonferenzen.

Abschließend möchte ich noch 3 Beispiele nennen, von denen ich denke, daß sie gut gelaufen sind:

  • Wir haben als Folge des Arbeitskreises regelmäßige Besprechungen mit der Frühförderung, wo gemeinsame Patienten besprochen werden. Wir sind auch dazu übergegangen, in bestimmten Konstellationen präventiv einzugreifen, die Mißhandlung und Vernachlässigung ermöglichen. Hier bietet sich ebenfalls die Frühförderung als Kooperationspartner an, denn die kann mehrere Stunden in der Woche in der Familie sein und dort viel auffangen. Beispielsweise hat eine einsame Mutter in schwierigen Situationen dann einen Gesprächspartner und sie erhält Hilfe und Entlastung in vielen Situationen.
  • Im 2. Beispiel hat das Jugendamt eine Konferenz einberufen wegen eines Kindes, das in der Schule versagt hat und auch tageweise eine heilpädagogische Tagesstätte besuchte. Die Meinung der heilpädagogischen Tagesstätte war, daß man dieses Kind eigentlich von seinen Pflegeeltern wegnehmen sollte (Die Pflegeeltern hatten bereits die Mutter des betroffenen Kindes in Pflege und haben dieses aufgrund von Alkoholproblemen der Mutter nun sozusagen "in zweiter Generation"). Andere Beteiligte haben das nicht so gesehen. Der Beitrag der ärztlichen Seite war, daß das Kind unter einem sog. "fötalen Alkoholsyndrom" leidet. Das hat schließlich auch den Ausschlag dafür gegeben, daß das Kind in der Familie bleiben konnte. Die Tagesstätte hatte einfach zu hohe Anforderungen an das Kind gestellt. An der Fallkonferenz waren übrigens auch Lehrer beteiligt.
  • Schließlich komme ich zu einem ein Beispiel, in dem ein 13-jähriges Mädchen wegen Bauchschmerzen in meine Praxis kam. Ich habe bei der Untersuchung nichts gefunden. Beim Ultraschall fragte mich die Mutter dann, ob die Beschwerden damit zusammenhängen könnten, daß das Kind in der Schule unter Druck gesetzt werde. Hintergrund war, daß das Kind im Schullandheim war. Dort sind zweifelhafte "Kußspiele" mit sexuellem Inhalt durchgeführt und von dem Lehrer, der die Kinder betreuen sollte, gefilmt worden. der Lehrer war zugleich der Konrektor. Trotzdem hat sich dieses Kind dagegen gewährt und die Eltern informiert. Die Eltern haben dann interveniert, aber massiven Druck erfahren. Auch das Kind wurde so unter Druck gesetzt, daß es sich nicht mehr wohlfühlen konnte. Hier haben wir den Kinderschutzbund eingeschaltet und die Sache ist auf eine gute Art und Weise gelöst worden: Das Kind konnte eine andere Schule besuchen, die Eltern wurden rehabilitiert und in Zukunft wird es diese Filme nicht mehr geben.

Fazit:

Für gefährdete Kinder sollte aus den nebeneinander bestehenden sozialen Diensten ein gutes Netz geschaffen werden, das nach meiner Erfahrung auf persönlichen Kontakten beruhen sollte, und das auch auf die Autonomie der Familie Rücksicht nehmen muß. Kinder- und Hausärzte sollten sich daran beteiligen und in dieses einbezogen werden. Ad hoc einberufene oder regelmäßige, nicht so häufige Arbeitskreise wären wünschenswert. Den Vorsitz sollte ein gewähltes Mitglied aus der Mitte des Arbeitskreises führen und für seine Arbeit ein Honorar erhalten.

Dokumentation der Fachtagung am 10.02.1999 im Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit
Herausgeber:
Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit Winzererstraße 9 - 80792 München - März 1999

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